附件二之1

交通部鐵道局

高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

申請文件檢核表（A表）

文件項目	申請人自行 檢核勾稽	檢核結果 （申請人免填）	備註
1.資格證明文件套封（彌封）
2.申請保證金繳交證明文件套封（彌封）
3.權利金標單套封（彌封）
4.投資計畫書15份及光碟1份（裝箱彌封）

申請人（單一公司申請人或企業聯盟申請人授權代表公司）

公司名稱：	（印鑑）

公司負責人：	（印鑑）

中華民國 年 月 日

備註：單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

附件二之1 交通部鐵道局

高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

申請文件檢核表（B表）

文件項目	說明	份數	申請人自行檢核勾稽	檢核結果 （申請人免填）
資格證明文件	1.申請人及負責人印鑑印模單 /授權使用印章同意書/	若為企業聯盟申請人則提出授權代表公司及其負責人印鑑印模單 若申請人另有授權使用與公司設立（變更）或認許登記表之印鑑章不同印章辦理投標時，應同時檢具授權使用印章同意書	1
2.投資申請書	填具申請人名稱（單一公司或企業聯盟名稱），並載明未來與主辦機關簽訂開發經營契約之開發人為原單一公司申請人或單一公司新成立之專案公司或企業聯盟新成立之專案公司；企業聯盟申請人應載明授權代表公司及所有一般成員，並隨附申請所需之相關文件。	1
3.申請切結書	單一公司申請人，其申請切結書應由該公司負責人簽署之。企業聯盟申請人，應由各組成員分別出具申請切結書，並由其負責人簽署之；如為外國公司，應由經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書上被授權人，以簽名代替印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。企業聯盟申請人之各組成員，皆應遵守與履行本申請須知內容，且各組成員除保險業者外，均應負連帶責任。	1
4.企業聯盟及其股份協議書	企業聯盟申請人應新成立專案公司，並應自行提擬並出具「企業聯盟及其股份協議書」，載明各組成員之分工、權利及義務、應認足之開發人股份數。協議書有效期間至少應持續至完成開發經營契約簽訂之日為止。企業聯盟之各組成員除保險業者外，於協議書有效期間應負共同連帶履行之責任，且協議書應經法院或民間公證人認證。	1
5.企業聯盟授權書	企業聯盟申請人應由授權代表公司代理全體辦理相關事宜，企業聯盟之各組成員應分別出具企業聯盟授權書，載明授權代表公司全權代表全體參加申請暨處理成為申請人後相關事宜。	1
6.代理人授權書	單一公司申請人及企業聯盟申請人之授權代表公司應指定代理人並檢具代理人授權書，作為申請人於申請期間之全權代表。	1
7.協力廠商合作意願書	單一公司申請人或企業聯盟申請人有協力廠商者應出具協力廠商合作意願書。	1
8.財務能力證明文件	最近3年之財務報告書等相關資料	1
最近3年之無退票紀錄證明文件及債信能力聲明書
證明符合申請須知第3.3.2.3條所述資格之證照及相關證明文件
9.登記證明文件及其他證明文件	本國公司應提供申請須知第3.3.3.2條所述之登記證明文件影本	1
外國公司應提供申請須知第3.3.3.3條所述之證明文件影本
證明符合本申請須知第3.1.3條所述資格之證照及相關證明文件
10.申請保證金繳交證明文件	現金繳納收據（或憑證）正本或以本國金融機構或在臺灣設有分行之外國銀行所簽發之本票、支票、保付支票	1
11.權利金標單	依據本申請須知所附之權利金標單格式另行繕打填具	1
12.投資計畫書	每份分別裝訂成冊	15
投資計畫書全部內容PDF檔案及預估分年現金流量表之Excel檔案光碟片	1

申請人（單一公司申請人或企業聯盟申請人授權代表公司）

公司名稱：	（印鑑）

公司負責人：	（印鑑）

中華民國 年 月 日

備註：單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

附件二之2 交通部鐵道局

高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

投資申請書（請依下列格式另行繕打）

受文者：交通部鐵道局

主 旨：為申請參與「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」投資之甄選，檢送本投資申請書及相關文件如說明，請查照。

說 明：

依據交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）民國112年8月31日公告之「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案申請須知」（以下簡稱申請須知）及相關規定辦理，並同意申請參與「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」之甄選，本申請人未來將以（載明未來與主辦機關簽訂開發經營契約之民間機構為原單一公司，或單一公司新成立之專案公司或企業聯盟新成立之專案公司）與主辦機關簽訂高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營契約(以下簡稱開發經營契約)，以及與主辦機關及內政部簽訂「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案地上權契約」(以下簡稱設定地上權契約)。

本申請人已詳讀申請須知之內容，茲同意並承諾遵守申請須知內所規定之全部事項，並履行申請須知所載之事項及義務。

為審查本申請人之資格，本申請人同意，主辦機關、「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案甄選委員會」或其授權之代理人有權查證本申請人所提之申請文件、投資計畫書等一切相關資料文件。

本申請人同意對申請須知之疑義，以主辦機關解釋為準，對申請須知之誤解或因誤解造成之權利損失，概由本申請人自行負責。

除申請須知另有規定或有前後不一致、或投資申請書有明顯打字或書寫錯誤外，本申請人同意對本投資申請書不以任何理由撤回（銷）、補正、補件或為其他變更行為。

申請人（以單一公司方式申請時）

公司名稱︰	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

申請人（以企業聯盟方式申請時）

授權代表公司

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

企業聯盟申請人組成員

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

中華民國 年 月 日

備註：單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

（本表內企業聯盟申請人各組成員欄位如不敷使用，請自行重製）

附件二之3 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

申請切結書（請依下列格式另行繕打）

具結人（單一公司申請人或企業聯盟申請人各組成員名稱）茲依據交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）民國112年8月31日公告之「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案申請須知」（以下簡稱申請須知）及相關規定，申請參與「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」投資之甄選，除願遵守各項作業之規定，並依規定完成各項手續外，並承諾下列事項：

具結人所提送書表文件之記載事項均屬事實，如有虛偽，其所發生之任何糾紛及後果，概由具結人自行負責，並應賠償主辦機關因此所受之一切損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。如具結人係企業聯盟申請人各組成員，應遵守與履行申請須知內容，且企業聯盟申請人各組成員除保險業者外，均應就遵守與履行申請須知之內容負連帶責任，並應連帶賠償主辦機關因此所受之一切損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。

具結人所提送之證明文件如非中文時，具結人依申請須知規定所提出之中譯本文件，均與該證明文件正本相符且屬實無誤，如有虛偽，其所發生之任何糾紛及後果，概由具結人自行負責，並應賠償主辦機關因此所受之一切損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。如具結人係企業聯盟申請人各組成員，應就遵守與履行申請須知內容，且企業聯盟申請人各組成員除保險業者外，均應就遵守與履行申請須知之內容負連帶責任，並賠償主辦機關因此所受之一切損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。

具結人所提送之投資計畫書各項內容及構想之智慧財產權於得標後無償授權主辦機關，主辦機關有權因「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱本案）業務需要使用該等資料內容及構想之權利。

具結人茲聲明並保證所提出申請文件之內容及前項授權，無侵犯第三人智慧財產權或其他權利之情事。主辦機關若因具結人提供之資料而涉及任何侵害第三人權利之訴訟或其他爭議解決程序時，具結人應自費於該等程序中為主辦機關辯護，並負擔主辦機關因訴訟或其他爭議處理結果所生一切費用及所負賠償責任，或因主辦機關與第三人達成和解所需支付之賠償費用。若主辦機關因此類爭訟事件致延滯本案之推動，具結人應負完全責任，並賠償主辦機關因此所受之損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。如具結人係企業聯盟申請人各組成員，應遵守與履行申請須知內容，且各組成員除保險業者外，均應就遵守與履行申請須知之內容負連帶責任，並應連帶賠償主辦機關因此所受之一切損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。

特立此切結書為憑。

此致

交通部鐵道局

具結人（單一公司申請人或企業聯盟申請人各組成員）

公司名稱︰	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

中華民國 年 月 日

備註：單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

（申請人如為企業聯盟，其各組成員應各自填寫切結書）

附件二之4 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

企業聯盟及其股份協議書（請依下列格式另行繕打）

立協議書人	（企業聯盟申請人各組成員名稱）	共同組成（企業聯盟名稱）（以下簡稱本企業聯盟），為共同合作申請參與交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱本案）投資之甄選，並於本企業聯盟獲選為最優申請人後，籌組新成立之專案公司，辦理本案後續籌辦、興建、營運等相關工作，共同簽訂「交通部鐵道局臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案企業聯盟及其股份協議書」(以下簡稱本協議書)，協議之內容如下：

各立協議書人之義務：
（請依實際協議內容填載，但須包括各立協議書人應認足之民間機構股份數）

各立協議書人之權利：
（請依實際協議內容填載）

本協議書內容之變更：
立協議書人茲同意本協議書之內容如有變更，應經主辦機關書面同意，否則本企業聯盟即喪失申請人之資格。

本協議書之有效期間：

本協議書自簽訂日起生效，持續迄至下列任一情事發生時，為本協議書終止之日：

主辦機關通知本企業聯盟，本企業聯盟非最優申請人，亦非次優申請人之日。

自本協議書簽訂日起，至本企業聯盟與主辦機關簽訂開發經營契約日止。

企業聯盟各組成員除保險業者外，於本協議書有效期間，就本協議書之內容應負共同連帶履行之責任，且就遵守與履行「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案申請須知」內容負連帶責任，並應連帶賠償主辦機關因此所受之一切損害(包括但不限於所受損害及所失利益)。

立協議書人（企業聯盟申請人各組成員）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

中華民國 年 月 日

備註：

一、本協議書應由企業聯盟全體成員共同簽訂。

二、本協議書表內企業聯盟成員欄位如不敷使用，請自行製作填載。

三、本協議書所列項目，為「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」所規定之必要記載項目，請依規定覈實議定。

四、企業聯盟如有其他協議，請覈實填載。

五、本協議書應經法院或民間公證人認證；若企業聯盟之組成員為外國公司，應附該國公證機構及中華民國駐外機構之認證授權書。

附件二之5 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

企業聯盟授權書（請依下列格式另行繕打）

（企業聯盟申請人各組成員名稱），係依	國法律籌組設立且現仍合法存續之公司，設址於	，為申請參與交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱本案）投資之甄選，特指定	（授權代表公司名稱）為本案之全權代表人，其就本案有代表（企業聯盟名稱）（以下簡稱本企業聯盟）處理本案各階段申請、甄選及與本案有關之一切事宜。

本企業聯盟授權書之授權事項，非經事先書面通知主辦機關者，不得以其變更事項或代理權之限制對抗主辦機關。

本授權書自簽發之日起生效。

授權人（企業聯盟各組成員）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

被授權人

授權代表公司：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

中華民國 年 月 日

備註：

一、企業聯盟之所有組成員應各自填寫授權書，並指定同一授權代表公司。

二、簽立本授權書應加蓋公司及其負責人印鑑章；如為外國公司，應由經該國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書上被授權人以簽名代替印鑑章。

附件二之6 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

代理人授權書（請依下列格式另行繕打）

（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司名稱）（以下簡稱本公司），係依	國法律籌組設立且現仍合法存續之公司，設址於	，為申請參與交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱本案）投資之甄選，特指定	為本案之全權代理人，其就本案有代理本公司處理以下各項事務之權限：

代理收受、簽發各項通知文件。

代理收受主辦機關返還之保證金。

其他委任事項：________（請自行載明）_________。

本授權書之委任事項，非經事先書面通知主辦機關者，不得以其變更事項或代理權之限制對抗主辦機關。

本授權書自簽發之日起生效。

授權人（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司名稱）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

被授權人

代理人：	（印鑑）

身份證字號：（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址：（負責人為外國人者為其外國居住地址）

電話：

傳真︰

中華民國 年 月 日

備註：簽立本授權書應加蓋公司及其負責人印鑑；如為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

（本表如不敷使用，請自行影印）

附件二之7 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區開（武東段279、280地號）發經營案

協力廠商合作意願書（請依下列格式另行繕打）

本（請填入協力廠商之名稱）願意於貴公司（或企業聯盟）獲選為「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」之最優申請人後，接受貴公司（或企業聯盟）之委託，作為貴公司（或企業聯盟）之協力廠商，主要負責_______________________之工作，特立此書。

此致___________________________________________________公司（或企業聯盟）

立意願書人

名稱（姓名）：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

地址：

電話︰

傳真：

負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

中華民國 年 月 日

備註：如為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

附件二之8 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

履約保證金保證書（請依下列格式另行繕打）

立履約保證金保證書人（以下簡稱本行），設址於 ，因（民間機構名稱）（以下簡稱○○公司）於民國○年○月○日與交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）簽訂「交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱開發經營契約），依開發經營契約之約定，○○公司於簽訂開發經營契約前，應繳交履約保證金新臺幣壹億陸仟萬元整予主辦機關。茲由本行同意出具此保證金保證書，履約保證金額為新臺幣壹億陸仟萬元整，用以替代○○公司依契約之約定應提出之履約保證金，以為○○公司於履行開發經營契約義務與責任之履約保證。

本履約保證金保證書為本行與主辦機關之獨立債務，本行保證在本履約保證金保證書有效期限及保證金額之範圍內，於接獲主辦機關要求本行履行本履約保證金保證書責任時，本行承諾無庸經任何協調或爭訟之程序，應即將主辦機關所主張之保證金額如數給付主辦機關，本行絕不提出任何異議，亦決不以任何理由推諉拖延。

本行承諾絕不因任何原因對主辦機關逕行行使抵銷權。本行絕不援引○○公司對於主辦機關之任何主張或抗辯，拒絕履行本履約保證金保證書債務。

本履約保證金保證書有效期限為自本履約保證金保證書簽發之日起至民國○○年○○月○○日止（每次有效期間至少2年以上），或至主辦機關通知本行解除履約保證責任之日止（以期限先發生者為準）。

○○公司及本行均不得以任何理由撤銷、解除或終止本履約保證金保證書。

本履約保證金保證書由本行（簽署人姓名）全權代表（銀行名稱）簽署，並加蓋本行印信後生效。

本履約保證金保證書正本壹式2份及副本1份，正本由主辦機關及本行各執1份，副本1份由○○公司存執。

立履約保證金保證書銀行：	（金融機構印信）

負責人（或代表人）：（職銜）（姓名）（簽章）

地址：

電話：

中華民國 年 月 日

附件二之9 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

履約保證金不可撤銷擔保信用狀

（請依下列格式另行繕打）

開狀銀行：

開狀銀行地址：

開狀日期：

玆循右列申請人之請求開發本信用狀，本信用狀規定如有未盡事宜，適用國際商會所訂「信用狀統一慣例與實務」第600號2007年版之規定。	信用狀號碼：	通知銀行編號： 日期：
申請人：（民間機構名稱） 地址：
通知銀行：	金額：新臺幣元整
受益人：交通部鐵道局 地址：新北市板橋區縣民大道二段7號9樓	於中華民國境內銀行提示文件之有效期限： 至民國 年 月 日止
本信用狀係為擔保（申請人）就信用狀受益人（交通部鐵道局）所辦理之「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」之執行所須繳納之履約保證金。 上開受益人在不超過上開金額範圍內，依下列條件提示單證洽兌，本行保證立即給付。 付款人：銀行。 付款方式：於接獲申請書後立即支付或見票即付。 金額：不逾本信用狀金額。 應檢附之單證如下： 付款申請書1份 匯票 上項單證應載明本信用狀之日期、號碼及本案名稱。
特別指示： 與本信用狀有關之費用，由申請人負擔。 受益人得請求分批付款。
備註： 上述文件須於有效期限內向中華民國境內任一銀行辦理提示請求讓購、託收或付款。上述單據與本信用狀規定相符時，本行保證無條件立即付款予匯票之簽發人、背書人或善意持有人。 本信用狀之開狀銀行如非在中華民國設立登記之銀行，應經由中華民國設立登記且在境內營業之銀行保兌。 銀行有權簽章人簽章：

附件二之10 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

債信能力聲明書（請依下列格式另行繕打）

○○（以下簡稱本公司）係依 國法律籌組設立且現仍合法存續之公司，公司設籍於 。為申請參加交通部鐵道局（以下簡稱「主辦機關」）「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱「本案」）之甄選，謹此聲明本公司自簽署本聲明書之日起迄至主辦機關公告本案已完成簽約作業之日止，且近三年皆無逾期、催收、破產宣告或禁治產宣告等重大喪失債信之情事。

茲就上列聲明事項，本公司同意主辦機關或其委任人得於法令許可範圍內，於主辦機關公告本案完成簽約作業日前，逕向中華民國財團法人金融聯合徵信中心、中華民國各縣市票據交換所或外國金融機構等機構，查詢本公司之交易信用資訊以確信本公司之債信能力。

聲明人： （印鑑）

公司地址：

統一編號：

負責人： （印鑑）

戶籍地址：

身分證字號：

中華民國 年 月 日

備註：本聲明書應經法院或民間公證人認證，簽立本聲明書者應加蓋公司及其負責人印鑑。如為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案 附件二之11

資格審查階段代理人授權書（請依下列格式另行繕打）

（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司名稱）（以下簡稱本公司），係依 國法律籌組設立且現仍合法存續之公司，設址於	，為申請參與交通部鐵道局（以下簡稱主辦機關）「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」（以下簡稱本案）投資之甄選，特指定	為本案之被授權代理人，以處理本案之「資格審查階段」事務。

本授權書賦予全權處理上述指定授權範圍內一切事宜。

本授權書自簽發之日起生效。

授權人（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司名稱）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話︰

公司傳真：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

被授權人

代理人：	（印鑑）

身份證字號：（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址：（負責人為外國人者為其外國居住地址）

電話：

傳真︰

中華民國 年 月 日

備註：簽立本授權書應加蓋公司及其負責人印鑑；如為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

（本表如不敷使用，請自行影印）

附件三之1 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

申請人及負責人印鑑印模單

申請人（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司）

公司名稱︰

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司電話：

公司傳真：

公司負責人：

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

（申請人印鑑章） （負責人印鑑章）

中華民國 年 月 日

備註：

一、單一公司申請人應提出申請人及其負責人印鑑印模單，企業聯盟申請人則提出授權代表公司及其負責人印鑑印模，前述印鑑印模單應與公司設立（變更）或認許登記表之印鑑章相符。

二、單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，且應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書，並於上開申請人印鑑章欄上簽名以為簽名樣單。

附件三之2 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

申請人及法定代理人授權使用印章同意書

申請人（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司）公司，為申請參加「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案」之甄選，謹授權於各相關文件使用以下公司及其負責人印章。申請人同意凡蓋有以下公司及其負責人印章之文件，均為申請人所出具，其效力等同於蓋用申請人公司設立（變更）或認許登記表上之印鑑章。

此致

交通部鐵道局

授權使用之申請人公司印章暨負責人印章：

（授權使用申請人公司印章）	（授權使用負責人印章）

中華民國 年 月 日

備註：單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，此表免填。

附件四 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

權利金標單	（請依下列格式另行繕打）

本申請人（申請人名稱）已審閱「高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案申請須知」（以下簡稱申請須知）及相關規定，願提出並給付依表一所列之各年「定額權利金」。

表一 定額權利金	單位：新臺幣萬元（當年幣值，未含法定營業稅）

年度	第1年度	第2年度	第3年度	第4年度	第5年度
定額權利金	-	-	-	-	-
定額權利金底價	-	-	-	-	-
年度	第6年度	第7年度	第8年度	第9年度	第10年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第11年度	第12年度	第13年度	第14年度	第15年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第16年度	第17年度	第18年度	第19年度	第20年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第21年度	第22年度	第23年度	第24年度	第25年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第26年度	第27年度	第28年度	第29年度	第30年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第31年度	第32年度	第33年度	第34年度	第35年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第36年度	第37年度	第38年度	第39年度	第40年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第41年度	第42年度	第43年度	第44年度	第45年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第46年度	第47年度	第48年度	第49年度	第50年度
定額權利金
定額權利金底價	3,069	3,069	3,069	3,069	3,069
年度	第51年度	每年定額權利金折現總金額	新臺幣 萬元整
定額權利金
定額權利金底價	3,069

表二	變動權利金級距表 單位：新臺幣元（當年幣值，未含法定營業稅）

營業收入	申請人自行填具變動權利金之百分比
1,000,000,001元-1,500,000,000元	1%+_____%
1,500,000,001元-2,000,000,000元	2%+_____%
2,000,000,001元以上	3%+_____%

備註：

本標單須依「申請須知」規定填寫。

本標單加註其他條件、未符合申請須知第2.4.2條規定、定額權利金金額填寫處有空白未填、有任何年度之定額權利金低於定額權利金底價、變動權利金百分比填寫處有空白未填者，不具獲選為最優申請人或次優申請人之資格。

表一每年權利金折現總金額係指標單附表中每年定額權利金總額（包含第51年度）以折現率百分之二計算至第1年度之金額。第1年度不折現。

本標單不得塗改、漏寫或書寫其他文字符號，除另有規定外，各數字應以阿拉伯數字清楚填寫，所填具數字應為整數且不得為負數，違反者不具獲選為最優申請人或次優申請人之資格。

本標單於簽約時訂入「交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營契約」內。

單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，被授權人得以簽名替代印鑑章，並應檢附經公司所在國公證機構及中華民國駐外機構認證之授權書。

權利金標單數額若與投資計畫書所載權利金數額不一致時，以本權利金標單填具數額為準。

若合格申請人計算每年定額權利金折現總金額之數值與主辦機關計算結果不同，以主辦機關計算結果為準。

申請人（單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司）

公司名稱：	（印鑑）

統一編號︰（外國公司填具其所在國之公司行號辨識號碼，如Tax ID、Corporate Universal Identification Number…等）

公司地址：

公司負責人：	（印鑑）

身分證字號︰（負責人為外國人者填外國護照號碼）

戶籍地址︰（負責人為外國人者為其外國居住地址）

中華民國 年 月 日

附件五之1 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

甄選委員評分表

甄選委員編號：

註： 工作小組將加總各項評分，統計申請人得分。 如合格申請人經出席委員1/2(含)以上，評審未達甄選標準75分時，則該合格申請人不具備最優申請人及次優申請人資格。 甄選委員簽名 評審日期：民國 年 月 日

合格申請人編號 項 目	配分	1	2	3	4
1.開發規劃及興建計畫	35
2.營運計畫	15
3.財務計畫及風險管理計畫	25
4.公益回饋方案	5
5.權利金 (僅1家合格申請人標單符合申請須知規定時，其權利金分數以12分計算)	15
6.簡報及答詢	5
評 分 總 計	100
序位
合格申請人評分未達75分或90分以上應述明理由：

附件五之2 交通部鐵道局高速鐵路臺南車站特定區

產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

甄選委員評分總表

評審日期：民國 年 月 日

廠商編號	1	2	3	4
廠商名稱
甄選委員編號	得分加總	序位	得分加總	序位	得分加總	序位	得分加總	序位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
序位和
序位名次
出席甄選委員人數統計	‧出席委員： 人 ‧75(含)以上： 人 ‧低於75： 人
評選結果	最優申請人：
出席甄選委員簽名

備註：

工作小組將加總各項評分，統計申請人得分。

如合格申請人經出席委員1/2(含)以上，評審未達甄選標準75分時，則該合格申請人不具備最優申請人及次優申請人資格。

郵票黏貼處 附件六 投標專用套封

郵寄地址：新北市政府郵局43號信箱

案名：高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

投標專用套封

申請人名稱:	（印鑑）
負責人:	（印鑑）
地址:
代理人:
電話:

說明：

申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋或容器，依序置入申請應備文件（資格證明文件、申請保證金繳交證明文件、權利金標單、投資計畫書及其PDF檔案及預估分年現金流量表之Excel檔案光碟乙份）後，將信封袋或容器彌封，於本套封加蓋單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司之公司及其負責人印鑑章，以利作業。

單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請人及其負責人印鑑印模單」之簽名相符。

本套封應依申請文件檢核表（A表）規定順序裝入所有文件。

上方各欄不得空白。

附件七 資格證明文件專用套封

案名：高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

資格證明文件專用套封

申請人名稱:	（印鑑）
負責人:	（印鑑）
地址:
代理人:
電話:

說明：

本套封僅限裝入資格證明文件【申請文件檢核表（B表）1~9項】。

申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋或容器，置入資格證明文件後彌封，並於本套封加蓋單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司之公司及其負責人印鑑章，以利作業。

單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請人及其負責人印鑑印模單」之簽名相符。

上方各欄不得空白。

附件八 申請保證金繳交證明文件專用套封

案名：高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

申請保證金繳交證明文件專用套封

申請人名稱:	（印鑑）
負責人:	（印鑑）
地址:
代理人:
電話:

說明：

本套封僅限裝入申請保證金繳交證明文件。

申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋，置入申請保證金繳交證明文件後彌封，並於本套封加蓋單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司之公司及其負責人印鑑章，以利作業。

單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請人及其負責人印鑑印模單」之簽名相符。

上方各欄不得空白。

附件九 權利金標單專用套封

案名：高速鐵路臺南車站特定區產業專用區（武東段279、280地號）開發經營案

權利金標單專用套封

申請人名稱:	（印鑑）
負責人:	（印鑑）
地址:
代理人:
電話:

說明：

本套封僅限裝入權利金標單。

申請人應將本套封黏貼於自行準備之不透明信封袋，置入權利金標單後彌封，並於本套封加蓋單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司之公司及其負責人印鑑章，以利作業。

單一公司申請人或企業聯盟申請人之授權代表公司為外國公司者，得由其被授權人以簽名替代印鑑章，並應與申請文件之「申請人及其負責人印鑑印模單」之簽名相符。